还款协议书,菁华8篇【通用文档】

还款协议书1导语中小企业年底应收账款问题凸显。催款时，客户可能认账但是说现在没钱，也可能耍赖说货物产品有质量问题或没有收到货，甚至玩失踪……记住，你只有一次弥补的机会，那就是签订《还款协议书》，以达下面是小编为大家整理的还款协议书,菁华8篇【通用文档】,供大家参考。

还款协议书1

导 语

中小企业年底应收账款问题凸显。催款时，客户可能认账但是说现在没钱，也可能耍赖说货物产品有质量问题或没有收到货，甚至玩失踪……

记住，你只有一次弥补的机会，那就是签订《还款协议书》，以达到心理威慑，固定证据，高效诉讼之目的。

作者结合实践草拟范本以供参考，但因法律实务错综复杂，切不可盲目套用，由此造成损失作者概不承担法律责任。

BY/作者

还款协议书

甲方： 身份证号码：

住址：

电话：

乙方： 身份证号码：

住址：

电话：

甲乙双方经友好协商一致，就乙方欠款一事达成如下协议：

第一条 甲乙双方确认如下事实，因双方于【】年【】月【】日签订《购销合同》（或借款合同等），甲方已依约向乙方供货，不存在迟延履行或货物质量问题。

第二条 截至本协议书签订之日，乙方尚欠甲方【】元。

第三条 乙方承诺按照以下时限向甲方还款：

（1）乙方于【】年【】月【】日前向甲方偿还【】元；

（2）乙方于【】年【】月【】日前向甲方偿还【】元。

第四条 乙方如有任意一期未按上述期限足额还款，甲方有权要求乙方一次性偿还全部欠款，并要求乙方以【】元为基数自【】年【】月【】日起按照当期一年期贷款市场报价利率（LPR）4倍的利率向甲方支付利息。

第五条 乙方未按时足额还款的，应当承担甲方为实现债权而支付的所有费用，该费用包括但不限于诉讼费、律师费、诉讼保全费、保全担保费和所有其他应付合理费用。

第六条 通知和送达

本协议首部双方预留的联系地址和电话系双方送达各类通知、协议等文件以及发生纠纷时相关文件及法律文书的送达地址。本合同约定的送达地址的适用范围包括非诉阶段和争议进入仲裁、民事诉讼程序后的一审、二审、再审和执行程序，法院可直接通过邮寄或其他方式向双方预留的地址送达法律文书。

任何一方的送达地址变更的，应在变更当日书面通知对方。因一方提供或者确认的送达地址不准确、送达地址变更后未及时依程序告知对方和法院或仲裁机构（若争议已经入司法程序解决）、拒收或指定的接收人拒绝签收等原因，导致相关文件或法律文书未能被该方实际接收的均视为送达之日。

第七条 凡由本协议引起的或与本合同有关的争议和纠纷，双方应协商解决，协商不成的，向甲方住所地有管辖权的人民法院起诉。争议期间，各方仍应继续履行未涉争议的条款。

第八条 本协议经双方签名或盖章后成立并生效。

第九条 本协议一式贰份，甲方、乙方各执壹份。

还款协议书2

还款协议书范本（一）

甲方（债权人）：

地址：邮编：

电话：

乙方（债务人）：

地址：邮编：

电话：

为了使___________,双方经过友好协商，就有关事项协议如下：

第一条还款内容

还款金额：人民币。

还款期限：自签订此协议之日起乙方至_____年_____月_____日前还清。

利率：按照的利率执行，具体为：

第二条抵押物

乙方将作为还款的抵押。抵押期限：自本协议生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部款项及利率为止。

第三条甲乙双方的义务

（一）甲方的义务：

对甲方交来抵押物的单证妥善保管，不得遗失、损毁。

在甲方到期还清所有本协议规定的款项后，将抵押物的单证完整交给甲方。

（二）乙方的义务：

应按照本协议规定时间主动偿还对甲方的欠款及利率。

乙方在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。

第四条违约责任乙方如因本身责任不按合同规定支付给甲方欠款及利息的，乙方应负责违约责任。

第七条本合同经___________见证后生效。

本合同一式六份，甲、乙双方各执二份，见证单位留存二份。

甲方：（公章）

代表人：

乙方：（公章）

代表人：

签约日期：

见证单位：（签章）：

还款协议书范本（二）

甲方：________________________

身份证号码：__________________

乙方：________________________

身份证号码：__________________

甲、乙双方经充分协商，订定以下借款合同：

一、甲方因经营活动需要，向乙方借款人民币__________万元（￥____________），乙方于______年______月______日之前将该笔款项汇入甲方或者其指定账户，由甲方向乙方出具收到借款的确认书。

二、借款期限为______年，从甲方出具上述确认书之日起计；利率以五年期银行贷款利率计，即为每年______%;如遇国家调整同期银行贷款利率的，则双方之间的借款利率亦作相应的调整；借款期满之次日，本金随同所有的利息一次性归还给乙方；上述本息若逾期支付，则以每日千分之一的比例计算违约金。

三、为上述条款的履行，甲方以其在____________股份有限公司（下称__________公司）的所有股份（占____________公司注册资本的_____%）向乙方提供质押担保，并由甲方于借款收款确认书日签署之日负责落实办理将上述股份出质事项记载于___________公司的股东名册，由__________公司向乙方出具上述登记完成的确认书。

四、双方确认，如果甲方与__________________公司之间的劳动关系结束，则本合同于该结束之日同时解除，此等情况下甲方应于该解除之日起的______________日内归还所有借款本息。

五、如因本合同发生争议的，双方协商解决，协商不成的，提交乙方户籍所在地的I仲裁机构解决。

六、本合同一式二份，双方各执一份，；对本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，与本合同具有相同效力。

甲方：___________________

日期：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

还款协议书3

甲方：_______________(债权人)

乙方：______________(债务人)

甲乙双方经过*等协商，达成以下协议：

第一条、甲乙双方自_____年_____月_____日合作以来，运作正常，乙方对甲方一直以来产品保质保量，稳价供应，感到满意，甲方对乙方一直较大批量的进货表示感谢。经财务对帐至今为止帐目如下：(自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日)

经销额：__________元；

还款额：__________元；

欠款额：__________元。

第二条、由于甲方动作资金困难，要求乙方从今日起尽快回笼货款，双方协议如下：

_____年_____月_____日前，支付__________元；

_____年_____月_____日前，支付__________元；

_____年_____月_____日前，支付__________元。若逾期则罚以[_____]%月息，余款待_____年_____月_____日前一次性还清。

第三条、本协议自双方签字盖章后生效。一式_____份，甲乙双方各执_____份。

甲 方：___________________ 乙 方：___________________

授权代表：________________ 授权代表：________________

__________年_____月_____日 __________年_____月______日

还款协议书4

债权人：________________

地址：_____________电话：___________邮编：____________

债务人：________________

地址：_____________电话：__________邮编：____________经过友好协商，双方就有关事项协议如下：

第一条还款内容

于年月日从处借款元。经双方协商一致，自二零_年年_月前保证偿还借款元，余下款项自二零_年年_月起每半年还至少__元整(如果，还款期间由于工资上调等原因，有权向提出增加还款额度)，直至全部还清。如未按照本协议内容如约偿还，可凭此协议书就未还款部分向人民法院起诉。

利率：按时还款无利率产生。不按时还款，除余款外，还要收取余款按银行贷款利率结算的利息。

第二条双方义务

(一)债权人的义务：

在债权人到期还清所有本协议规定的款项后当面撕毁本协议。

(二)债务人的义务：

应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。

第三条违约责任

债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款的，债务人应负责违约责任。

第四条本合同自20_年_月_日起立即生效。

本合同一式四份，甲、乙双方各执二份。

债权人：(签章)

债务人：(签章)

签约日期：_____年_____月_____日

见证人：(签章)：

还款协议书5

甲方：__投资公司

乙方：__皮货集团

丙方：__实业公司

鉴于：

1、乙方于__年_月_日向甲方借款人民币_仟万元，但未能于还款到期日将借款归还甲方。

2、乙方在甲、乙双方于__年_月_日就乙方债务偿还事宜签订的\\\\\\\"《还款协议》规定的期限内仍未能偿还上述债务(见附件1)。

3、丙方开发建设了位于__市__区__路_号的__商场房地产，并为该房地产实际所有人。

4、__商场土地及房屋权属情况如下(见附件2)：

(1)丙方于 年 月 日以划拨方式取得该地块土地使用权，使用期限 年，用途为商业 ;

(2)该幢房产为混合结构建筑，建筑面积共计 *方米;

(3)该幢房产中有__*方米已取得_房权证_字_号房屋所有权证(见附件3)，所有权人为丙方，并已部分设定抵押，其余部分房屋面积未取得房屋所有权证;

(4)说明：保证责任可以不写第5、6条

5 5、乙方为丙方的法人股东，持有丙方_%股权(见附件3)，且乙方、丙方法定代表人均为___。

6 6、丙方已就_仟万元债务的偿还方案召开了股东大会，并形成了股东大会决议(见附件4)

甲、乙、丙三方经协商就乙方向甲方偿还_仟万元债务并由丙方对该债务的偿还提供担保事宜，达成如下协议：

一、 一、乙方同意于__年_月_日前履行还款义务，以现金形式偿还甲方人

民币_仟万元。

二、丙方对乙方偿还人民币_仟万元承担连带保证责任。

三、丙方承担保证责任的期限为自本协议第一条规定期限开始起2年。

(关于第四条的说明：如丙方不能自动履行，通过诉讼程序可能因保证责任不能规定特定履行方式而不被支持。不写，判决生效后在执行阶段仍然会采取如下方式办理;但写上，对乙、丙方有督促作用。)

四、如乙方到期不能履行还款义务，丙方应在20个工作日内将__商场整幢房产中未取得房屋所有权证部分(不含土地使用权)委托拍卖。甲方有权就人民币_仟万元相应款项从拍卖所得价款中优先受偿。)

五、如乙方、丙方违反本协议规定使甲方债权无法实现，甲方除仍有权要求乙方、丙方承担连带还款义务外，还有权要求乙方、丙方承担由此给甲方造成的一切经济损失。

甲方： 乙方： 丙方：

法定代表人： 法定代表人： 法定代表人：

签订时间： 签订时间： 签订时间：

还款协议书6

甲方(出借人)： (身份证号码： )(以下简称甲方)

联系电话：

乙方(借款人)： (以下简称乙方)

项目部负责人：

联系电话：

丙方(担保方)： (身份证号码：

住所地：

经甲、乙、丙三方友好协商，达成如下协议：

一、乙方因需周转资金，向甲方借款人民币元正，

二、借款期限：

三、借款月利率：

四、甲方支付账户：

开户行：

账 号：

乙方委托甲方将借款转入以下账户：

账 户：

开户行：

账 号：

行 号： (以下简称丙方) )

五、任何一方违约，对方为实现债权所发生的费用(包括但不限于诉讼费、保全费、公告费、评估费、鉴定费、拍卖费、差旅费、电讯费、执行费律师费等)由违约方承担。

六、丙方保证：其依法设立并有效存续有权订立本(借款协议书)，其为本协议书项下的借款提供担保已经获得其内部相关权利机关的授权或批准。丙方为乙方向甲方的借款提供担保，担保责任为连带责任。丙方保证担保的范围为主合同项下债权本金及利息、逾期利息、违约金、损害赔偿金。甲方为实现债权而发生的费用(包括但不限于诉讼费、保全费、公告费、评估费、鉴定费、拍卖费、差旅费、电讯费、执行费、律师费等)以及其他所有主合同债务人的应付费用。

七、甲乙双方自行保管好借款和付息原始凭据，甲方收回借款只出具收条，不提供发票。

八、发生争议，协商解决。协商不成发生诉讼交渝北区人民法院。

九、本协议自甲方借款打入乙方账户后生效。此协议一式三份。三方各执一份。

甲方：

乙方：

丙方：

年 月 日

还款协议书7

甲方：__投资公司

乙方：__皮货集团

丙方：__实业公司

鉴于：

1、乙方于__年_月_日向甲方借款人民币_仟万元，但未能于还款到期日将借款归还甲方。

2、乙方在甲、乙双方于__年_月_日就乙方债务偿还事宜签订的\\\\\\\\\\\\\\\"《还款协议》规定的期限内仍未能偿还上述债务(见附件1)。

3、丙方开发建设了位于__市__区__路_号的__商场房地产，并为该房地产实际所有人。

4、__商场土地及房屋权属情况如下(见附件2)：

(1)丙方于 年 月 日以划拨方式取得该地块土地使用权，使用期限 年，用途为商业 ;

(2)该幢房产为混合结构建筑，建筑面积共计 *方米;

(3)该幢房产中有__*方米已取得_房权证_字_号房屋所有权证(见附件3)，所有权人为丙方，并已部分设定抵押，其余部分房屋面积未取得房屋所有权证;

(4)说明：保证责任可以不写第5、6条

5 5、乙方为丙方的法人股东，持有丙方_%股权(见附件3)，且乙方、丙方法定代表人均为___。

6 6、丙方已就_仟万元债务的偿还方案召开了股东大会，并形成了股东大会决议(见附件4)

甲、乙、丙三方经协商就乙方向甲方偿还_仟万元债务并由丙方对该债务的偿还提供担保事宜，达成如下协议：

一、 一、乙方同意于__年_月_日前履行还款义务，以现金形式偿还甲方人

民币_仟万元。

二、丙方对乙方偿还人民币_仟万元承担连带保证责任。

三、丙方承担保证责任的期限为自本协议第一条规定期限开始起2年。

(关于第四条的说明：如丙方不能自动履行，通过诉讼程序可能因保证责任不能规定特定履行方式而不被支持。不写，判决生效后在执行阶段仍然会采取如下方式办理;但写上，对乙、丙方有督促作用。)

四、如乙方到期不能履行还款义务，丙方应在20个工作日内将__商场整幢房产中未取得房屋所有权证部分(不含土地使用权)委托拍卖。甲方有权就人民币_仟万元相应款项从拍卖所得价款中优先受偿。)

五、如乙方、丙方违反本协议规定使甲方债权无法实现，甲方除仍有权要求乙方、丙方承担连带还款义务外，还有权要求乙方、丙方承担由此给甲方造成的一切经济损失。

甲方： 乙方： 丙方：

法定代表人： 法定代表人： 法定代表人：

签订时间： 签订时间： 签订时间：

还款协议书8

这篇还款借款协议书是由合同圈整理提供，请大家参考！还款借款协议书

xxx公司（以下简称甲方）

住所：xxxxxx

法定代表人：xxx

（法定代表人的代理人：xxx）

xxx公司（以下简称乙方）

住所：xxxxxx

法定代表人：xxx

（法定代表人的代理人：xxx）

鉴于：

xx年xx月xx日，甲方与乙方就xxx（工程项目名称）签订了《建设工程施工合同》（合同编号：xxx），建设工程总价款为：xxxxxx万元整人民币。该项目已于xx年xx月xx日竣工，已经甲方、乙方及xx方验收，并于xx年xx月xx日甲、乙双方进行了工程结算，并签订了《xxx工程结算协议书》。按照甲、乙双方签订的《建设工程施工合同》，乙方应向甲方支付建设工程款共计xxxxxx万元整，截止本协议签订之日，乙方实际已向甲方支付建设工程款xxxxxx万元整，尚未支付的建设工程款xxxxxx万元整。

双方在此相互确认：除乙方应按本协议的约定向甲方支付xxxxxx万元外，双方相互无任何其他应付款项或需承担相关合同项下的责任和义务。

双方对以上所述事实均予以确认，并无异议。

基于以上所述，甲方与乙方经友好协商，就乙方向甲方偿还所欠工程款项事宜，达成本协议如下：

第一条 甲、乙双方在此确认：乙方应向甲方支付建设工程款共计xxxxxx万元整，截止本协议签订之日，乙方实际已向甲方支付建设工程款xxxxxx万元整，尚未支付的建设工程款xxxxxx万元整。（见本协议附件：1、付款凭证；2、付款明细、3、未付款明细）。

第二条 甲、乙双方经协商同意按如下方式，自xx年xx月xx日至xx年xx

月xx日止由乙方向甲方支付建设工程款xxxxxx万元整。（见本协议附件：4、还款计划明细；如系分期支付，请写明分期付款的阶段及数额）。

第三条 强制执行条款

1、甲、乙双方共同确认：根据有关法律的规定已经对赋予强制执行效力公证的含义、内容、程序、效力等具有了明确的了解，经慎重考虑，双方同意本协议签订后向北京市公证处申请办理公证并赋予本协议强制执行效力。

2、乙方保证承担举证义务，自每期（如分期付款）款项付清之日起xx个工作日内，向甲方和北京市公证处提供有关证据证明其已经支付了应付款项，并分别由甲方和承办公证员核对签收，否则视为乙方对未支付事实的确认，即乙方未按期履行当期应付款项。

3、甲、乙双方同意如自任何一期款项付款期限届满之日起xx个工作日内，乙方未向北京市公证处按期提供付款凭证，且甲方出具文件说明乙方未能按期支付应付款项时，甲方有权单方面依据具有强制执行效力的本协议向北京市公证处申请签发执行证书。甲方承诺在申请强制执行证书之前，将按照乙方在本协议中确定的联系地址向乙方发出《履行应偿借款通知书》（函寄或送达），同时注明宽限期起止日期。在宽限日期截止时，如乙方仍未向北京市公证处举证其已按期支付了应付款项，或虽积极举证但不足以对抗甲方的债权，也未与甲方达成任何关于还款的展期协议，则视为乙方不履行或不完全履行的事实确有发生，在此情况下，甲方将向北京市公证处申请出具强制执行证书。

4、甲方有权依据北京市公证处出具的具有强制执行效力的本协议及执行证书直接向有管辖权的人民法院申请强制执行乙方应向甲方支付的全部未付款项。乙方愿意接受人民法院的强制执行。

5、甲方在申请执行证书时，应承担相应的举证义务并提供以下文件，保证向北京市公证处完全、正确地披露乙方履行债务的情况：

（1）经年检合格的《营业执照（副本）》；

（2）《授权委托书》；

（3）《强制执行申请》；

（4）乙方已经履行还款义务的书面证明材料（如：乙方向甲方履行还款义务的情况，包括乙方已偿还/未偿还款项数额等情况）；

（5）经公证的具有强制执行效力的本协议；

（6）甲方在北京市公证处的监督下向乙方发出的《履行应偿借款通知书》；

（7）其他需要提供的材料。

5、乙方承诺愿以其全部资产接受强制执行，其资产中包括但不限于以下所列内容：xxxxxx。

第四条双方各自的承诺和保证

1、甲、乙双方在达成签订本协议意向后即向北京市公证处申请办理本协议的公证事宜。

2、乙方应按本协议的约定按期足额支付应付款项；甲方应按本协议约定办理有关收款和债务抵消的财务手续，并有义务在乙方付款当日向乙方出具有关发票凭证。

3、甲、乙双方指定联系地址及北京市公证处指定联系地址：

甲方联系地址、电话及传真如下：xxxxxx；受件人：xxx。

乙方联系地址、电话及传真如下：xxxxxx；受件人：xxx。

北京市公证处联系地址：

地址：

邮编： 电话：

承办公证员：

甲、乙双方在此确定：如任何一方的联系地址、电话及传真发生变化，应及时告知给对方和北京市公证处，如没有及时履行告知的义务而发生的无法联系的状况，将由未履行告知义务的一方承担由此而带来的法律后果。

第五条 不可抗力

1、不可抗力是指本协议双方不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。包括但不限于下列事件：战争、*、**、瘟疫、水灾、洪水、地震、风暴、潮水或其他任何类似事件。

2、任何一方因不可抗力不能履行本协议规定的全部或部分义务，该方应尽快通知其他方，并须在不可抗力发生后xx日内以书面形式向其他方提供详细情况报告及不可抗力对履行本协议的影响程度说明。

3、发生不可抗力，任何一方均不对因不可抗力无法履行或迟延履行本协议义务而使其他方蒙受的任何损失承担责任。但遭受不可抗力影响的一方有责任尽可能及时采取适当或必要措施减少或消除不可抗力的影响。遭受不可抗力影响的一方因未尽本项责任而给其他方造成损失的，应承担赔偿责任。

4、各方应根据不可抗力对本协议履行的影响程度，协商确定是否终止本协议，或是继续履行本协议。

第六条 保密

除*有关法律法规、公司章程另有规定或本协议双方另行达成书面协议外，未经另一方同意，本协议任何一方在上述交易完成前，不得将本协议的有关内容向任何第三方透露。

第七条 其他

1、本协议自北京市公证处公证后生效，并赋予强制执行效力。

2、本协议未尽事宜，由双方通过友好协商方式解决，另行签订补充协议，并经公证处公证。

3、本协议正本一式xx份，每份均具有同等法律效力，双方各持xx份，一份留存于北京市公证处备案。

甲方：xxx公司（印章）

法定代表人或授权代表：xxx（签字）

乙方：xxx公司（印章）

法定代表人或授权代表：xxx（签字）

xx年xx月xx日

于北京市

人身保险个人投保单 全文

编码：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜收费地址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜

｜ ｜*均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）： ｜

｜ ｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理） ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 万寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：

险 别： 营 业 部： 暂收收据号：

业务员bp机：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜

｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 ｜

｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜

｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 特别约定： ｜

｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 ｜

｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜

｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

（公司内部作业栏，客户无须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜１．投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病？ □有 □无 ｜

｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明： ｜

｜ ｜ ｜

｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 务 ｜２．投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动？ □有 □无 ｜

｜ 员 ｜ 若“有”请说明： ｜

｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 告 ｜３．您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜

｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜４．投保人的家庭财产约 万元。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜业务员声明 ｜

｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜

｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜

｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜

｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜

｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜

｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜

｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

编码：ａ００１

健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜

｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜１．近期体况： ｜

｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？如反复持续头痛、 ｜

｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过５公斤）、视力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜２．近期诊治： ｜

｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜

｜ ｜ ｜ 院或手术建议？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜３．２年内健康检查： ｜

｜ ｜ ｜ 过去２年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、ｘ光、ｂ超、 ｜

｜ ｜ ｜ ｃｔ、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜４．住院史：过去５年内曾否住院？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜５．过去曾否患有下列疾病？ ｜

｜ ｜ ｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜

｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜

｜ ｜ ｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜

｜ ｜ ｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜

｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜

｜ ｜ ｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜

｜ ｜ ｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜６．身体残障情况： ｜

｜ ｜ ｜ 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 ｜

｜ ｜ ｜ 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜７．您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜８．妇女栏（女性请填写）： ｜

｜ ｜ ｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕 周？ ｜

｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现？ ｜

｜ ｜ ｜ ③目前是否有*不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现？ ｜

｜ ｜ ｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 ｜

｜ ｜ ｜ 住院手术？ ｜

｜ ｜ ｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜９．少儿栏（２周岁以下填写） ｜

｜ ｜ ｜ ①出生时体重 千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形？ ｜

｜ ｜ ｜ ②有无体重不增或增长缓慢？有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜１０．不良嗜好及过敏史： ｜

｜ ｜ ｜ 过去有无使用镇静安眠剂、*及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 ｜

｜ ｜ ｜ 毒、药物中毒？有无对某物过敏的历史？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜１１．有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜１２．有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜１３．被保险人有无吸烟习惯？每天 支，约有 年历史。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜１４．被保险人有无饮酒习惯？（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 ｜

｜ ｜ ｜ 及历史？） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜１５．被保险人有无机动车驾驶执照？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜１６．家族史： ｜

｜ ｜ ｜ 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜

｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遗传性疾病？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜１７．家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上１－１２项情况？（附加家庭保单时，请告知） ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜身高体重栏：被保险人身高 厘米，体重 千克。 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

财务及其他告知

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ □ □ ｜ □ □ ｜１８．有无负债？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 万元｜ 万元｜１９．每年固定收入约： ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜２０．主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明） ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜２１．目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜２２．过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 ｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

｜ ｜ ｜承保？ ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜２３．过去有无人身保险金的索赔？ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 个人软件外包合同律师365

甲方：乙方：_________________ （个人） 身份证号码：___________________________________（个人） （以下称乙方）受________________________（以下称甲方）|委托进行________________________的开发工作。双方本着相互合作、互惠互利的原则，共同协商达成如下协议：一、 项目名称：二、 内容及要求： 开发内容：根据甲方的要求，乙方在规定时间内完成“______________”的开发，该系统的设计要求如下：l 主要功能：根据需求设计进行项目的开发以及测试的工作。具体工作由甲方分配。l 系统运行环境包括：（1）（2） 开发时间：（1） 启动日期：甲乙双方签字盖章之日即为项目正式启动日期；（2） 完成期限：自项目正式启动，在__工作日内完成。三、 双方权利义务： 甲方：（1） 甲方有权利督促乙方按规定时间完成项目开发，有增加或修改内容双方需另行协商解决；在不影响进程的情况下，对于甲方的小规模变动的需求，乙方必须满足；若出现大幅度的变更，则甲乙双方商议延长开发周期。（2） 甲方完全拥有________________________系统的所有权，包括使用权、著作权等所有权利；（3） 甲方应当按照协议，按时向乙方支付开发费用；（4） 甲方有责任对本协议的内容进行保密；（5） 甲方有责任对乙方的软件开发技术进行保密，在未经乙方书面许可的情况下，不得向第三方泄露。（6） 甲方有责任保密乙方的个人信息，不得向第三方泄露。 乙方：（1） 乙方有责任按甲方的要求在规定时间内完成项目开发，完成需要开发的内容；（2） 在项目开发完毕之后，在乙方对甲方提供的维护服务期之内，由于甲方设计变更而导致______________________的变更，若变更范围在本合同所规定的功能范围之内，乙方有义务免费为甲方修改变更内容；（3） 乙方有责任对本协议的内容进行保密；（4） 乙方有责任对与甲方项目的接口规范进行保密，在未经甲方书面许可的情况下，不得向第三方泄露；（5） 乙方有责任在项目验收合格完成之后，向甲方提供__个月的免费维护服务，此维护仅指软件bug的修改以及小范围的功能性改动；（6） 乙方有责任自行准备软件开发所需的硬件设备、开发资料及语音四、 费用和支付方式： 费用：此项目费用合计为________元人民币 支付方式：（1） 第一阶段：在合同签订之后的__个工作日内，支付乙方_______元人民币。（2） 第二阶段：在甲方整体项目开发完毕后__个工作日内完成测试验收，并向乙方提供验收合格报告。同时，乙方将软件设计相关文档交付给甲方，甲方在__个工作日内支付乙方______元人民币。（3） 第三阶段：在项目开发完毕6个月后的__个工作日，甲方向乙方支付余款_____元人民币。 违约责任：（1） 甲方有责任按期支付乙方费用，如因甲方自身原因，未能按时交付，则每延期一天，甲方将额外支付乙方总费用的%作为补偿；（2） 乙方有责任按期向交付甲方源代码和设计文档，实现项目中的所有功能，如因乙方自身原因，未能按时交付，则每延期一天，甲方将扣除乙方总费用的%作为补偿。 如确因甲方原因，造成乙方未能按时交付，则乙方不承担由此造成的甲方的损失。五、 适用法律：本协议按中华人民共和国法律解释。六、 仲裁对在本协议履行过程中出现的争议，双方本着友好协商的原则予以解决，如协商不能解决时，合同的任何一方可将争议提交本地仲裁委员会，并按该委员会的仲裁规则进行仲裁。仲裁决定对双方都有约束力。争议进行仲裁期间，除争议事项外，甲乙双方应继续履行各自本合同中规定的义务和行使权利。七、 甲乙双方指定联系人及联系方式甲方：联系人：联系电话：乙方：联系人：联系电话：若甲乙双方变更联系人，需要做出书面通知以告知对方。八、 其它：本合同壹式贰份，双方各执壹份，签字盖章有效。甲方：代表签字（盖章）：日期：2xx年____月____日乙方：代表签字（盖章）：日期：2xx年____月____日

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