基层公立医院微创外科发展现状分析

[摘要] 微创外科目前是全世界都在推行的外科新技术，主要是在人体表面进行微小面积开口或利用人体自然腔道为入路，将专用器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，来治疗人体内部产生的一些病变或者在人体内部进行灭活、切除或者修复等的外科手术，最大特点是对患者的创伤明显小于相应的传统外科手术，是人类医疗技术领域的一次革命。但微创外科的开展需要特定条件作支撑，基层公立医院微创外科发展受制约因素较多。该文主要对基层公立医院的微创外科现状进行分析，并对其建设及发展方向阐述了自己的观点。

[关键词] 基层公立医院；微创外科；现状分析

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）12（b）-0189-02

在传统的外科手术中，会对患者在肉体上造成一定程度损伤或创口，医院遵循以“尽可能以少或小的创伤或损伤”来完成相应的外科手术，即让患者付出最小的代价来完成相应治疗。随着现代科学技术和医学水平的不断发展，促进了人工职能与医疗技术的深度融合，微创外科也应运而生，突飞猛进。腹腔镜外科首先提出了微创的概念，在1986年德国医生穆赫首次完成了首例腹腔镜胆囊切除术，也标志着微创外科开始了正式的发展[1]，微创外科的兴起改变了传统外科技术的面貌，但并没改变科学的实质，因此微创外科是一个相对性概念，微创并没有规定具体操作尺度和切口大小，微创并不仅仅是指减少患者身体表面上的损伤，更是体现医疗以人为本的理念，要以最小的组织、器官创伤，最轻的全身炎症反应，最理想的瘢痕愈合，达到最好的医疗效果[2]。

1 微创外科的概述

1.1 概念和来源

微创外科（minimally invasive surgery， MIS）这个新的名称是由腹腔镜外科的创建而引导出来的[3]，据文献记载最早出现于19世纪初，它是在外科手术的技术上开展的一项新的手术方式，并不是一门新的医疗学科，而且不能完全取代传统外科手术，但相对于传统外科而言，在某种意义上讲微创外科可以说是一场技术革命。目前世界范围内没有对微创外科的概念进行明确规定，在广义上讲凡是创伤小、能达到，甚至超过传统外科技术疗效的一切治疗手段都属于微创外科范畴。中国科学院院士裘法祖教授认为，凡是能减少组织的手术损伤、有利于机体功能恢复的治疗措施都应属于微创外科的范围[4]。微创外科的含义非常广泛，涉及普通外科、胸外科、骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科、耳鼻喉科、妇科、放射介入、超声介入等各个医疗领域。不少学者认为微创学科，应属于综合医学，其定位于传统内科学和外科学之间，并与传统外科和内科，尤其是外科学之间存在有部分相互交叉。

1.2 技术方法和特点

微创外科技术主要是采用内镜、腔镜、超声介入技术和物理、化学微创手段进行的外科手术治疗，内镜技术主要包括：胃食管镜技术、十二指肠镜技术、宫腔镜技术、膀胱镜技术、输尿管镜技术等，腔镜技术主要包括：腹腔镜技术、胸腔镜技术、关节镜技术、血管镜技术、腔内隔绝技术等，超声介入技术主要包括：穿刺技术、注射技术、CT介导技术、置管引流技术等，物理微创主要为：伽玛刀、X 刀、超声聚能刀、微波刀、射频刀等，主要用于治疗各器官肿瘤，体外震波碎石治疗泌尿系结石等疾病。化学微创主要是采用药物注射方式[4]。微创外科的基本原则是锁孔技术（keyhole），主要原则是对患者的病变部位手术开口要达到最低损伤程度，就像钥匙进入锁芯一样，要恰如其分，不多不少。利用良好的光源和放大技术，使术中辨识更清楚，损伤及出血几率更小，在手术过程中对患者采取静脉麻醉，患者在睡眠状态下完成手术，患者术后疼痛感较小，并且采用微创手术，能减少对其他器官和皮肤的损伤，从而能提高患者的恢复速度，减少患者的住院时间，医疗费用也有所降低。故又把它称为精准外科，无血手术。

2 我国微创外科的现状和具体应用

2.1 发展现状

我国在1991年第一次成功实施了腹腔镜胆囊切除手术，标志着我国微创外科的一个开端，目前来看全国的各大医院均开展了不同程度的微创外科手术，据不完全统计微创外科手术基本能普及到县级医院。但因东西部地域、人口、经济发展不平衡，微创外科手术在西部相对落后，特别是一些西部偏远基层公立医院微创外科才起步。

2.2 具体应用

腹腔镜胆囊切除是目前微创外科手术最经典、最具代表性的手术之一，不仅对患者造成的创伤较小，同时也能减少患者术后的疼痛程度，已成为金标准，目前微创外科在胸腹部外科运用较广，泌尿、妇科、骨科等各科都在运用：腹腔镜胆总管探查取石、阑尾炎手术、肠粘连松解、疝修补、胃穿孔修补、结直肠肿瘤切除、甲状腺肿物切除、肝叶切除，胸腔镜肺叶切除、多汗症的胸交感神经切断，腹腔镜子宫切除、附件切除、良性肿瘤切除、肾输尿管取石、膀胱前列腺手术、肾脏肿瘤等等，而且外科微创手术在安全性和疗效上均高于普通手术。但目前有些手术比较复杂，单纯依靠腔镜下完成依然有很大的困难，医学专家们也正在不断地进行全方位深入研究[5]，为微创外科手术临床应用提供高级别循证医学证据。

3 我国基层公立医院微创外科的现状及对策

3.1 医疗设备

许多微创外科手术，都需要先进的医疗设备进行配合，如人工机械手臂和高精度计算机系统等，同时采购的设备多是进口设备，基层公立医院仪器配备资源的限制造成了一些微创外科手术不能进行，如对冠心病患者的微创治疗，需要采用PCTA导管和相应支架，手术费用大约在5万元以上，目前在一些大城市医院才能有条件进行手术治疗。基层公立医院对微创外科手术设备的投入还是略显不足，特别是一些地方在设备采购上作了特别规定，针对此问题，基层医院应采取不同措施加大相关医疗设备的投入，首先从当地发病特点和医院本身医疗特征来选择、投入相应微创设备，增强相应科室技术能力。不应盲目投入，据笔者了解一家医院投入了許多微创手术设备，但一年做不了几台手术，使设备闲置，资源浪费。

3.2 人才培养

基层公立医院微创外科人才的培养和留住是最困难的问题。大多数微创外科医护人员都是外科医生进行了微创手术培训后就开展微创手术，缺乏系统、综合训练的复合型微创外科人才。这是限制基层公立医院微创外科发展的瓶颈之一，要突破人才奇缺问题，笔者建议首先医院领导高度重视，建立一套完善的微创外科医护人员培养机制，其次要有留住人才政策作支撑。

具体措施：①严格筛选人才，因微创外科医生要对人体组织、器官、神经、血管及系膜、筋膜、间隙要了如指掌，同时要用特殊的微创器械在不同界面进行操作，要“手、脑、眼、脚”精准配合，如“庖丁解牛”游刃有余，得心应手。所以要严格筛选，喜欢钻研，基础知识扎实，手脚脑协调配合能力较强的医生。可举办“微创医学技术培训班，从中筛选”。②加强与一些大型医院开展微创外科技术交流，或以对口支援的方式有目的、有方向定期组织人员去培训学习，或请上级医师下来专场指导，实现面对面、手把手传授方式，这样提高较快。③建立区域内微创外科中心，充分利用区域医疗联合体功能执行分级诊疗，以微创技术为纽带的专科专治服务联合体，整合整个体系的信息系统，保证医院微创外科患者达到一定的数量。“操千曲而后晓声，观千剑而后识器”，这是一个微创外科医生的成长之道。医院开展微创外科要先从难度较低的成熟的微创手术入手，循序渐进。④微创外科技术人才使用应把握“七分成熟、八分用途、九分待遇、十分爱護”原则，合理利用基层公立医院核定的薪酬总量，调控该类技术人才奖励性绩效分配。笔者建议医院合理建立微创外科技术人才基金以及在选人用人上制定学科技术带头人才优先使用法则。

3.3 微创知识宣传

我国目前阶段接受和了解微创手术的大众呈逐年上升趋势，在我国微创医学的发展主要依靠微创知识的普及和大众接受。从理论上讲，微创医学技术和理念是深受我国大众欢迎和接受的，然而依然有部分人群由于对微创医学的不了解，而无法受到微创手术带来的好处，医院作为面对患者的第一职能部门，应进行微创医学知识咨询和教育等工作。在许多外科领域，微创外科将彻底颠覆传统开放式外科手术的地位，如目前许多大医院的妇科已经得到了验证，这些医院日常手术中腔镜微创手术已经占到了90%以上。但同时也应对广大群众进行全面微创手术宣传，不能只介绍微创手术利好的方面，让群众误以为微创手术能完全代替外科手术，微创手术无风险等。据资料显示在心脑血管微创手术中死亡率为0.2%～0.6%，出现并发症患者为4%～6%，而且有些微创手术费用巨大，部分手术依然需要进行传统外科手术[6]。基层公立医院医保费用受限，所以应对大众正确引导、宣讲微创外科手术的利弊，以期达到患者及家属对微创外科手术的合理自主选择。

4 基层公立医院微创外科手术发展建议

微创外科手术的发展已成为一个不可阻挡的势头，作为基层公立医院要重视该项新技术的发展，同时充分认识和定位自己医院的功能，充分认识基层公立医院微创医疗设备和微创技术人才相对不足的短板，尽可能选择区域内较多、较普遍的病种，和一些成熟的微创外科手术。从基础做起，逐步扎实推进，不要为了填补院内医学空白或学术科研，盲目追求高精尖的一些微创外科手术，而造成医疗风险增大及医疗资源的不充分利用。

[参考文献]

[1] 江伟春.微创外科的现状分析与展望[J].中医药管理杂志，2015（7）：167-168.

[2] 黄志强.微创外科与外科微创化[J].中华外科杂志，2002，40（1）：9-12.

[3] 黄志强.微创外科时代的胆道外科—胆囊切除术尚非平安无事[J].中国实用外科杂志，2011（1）：1-3.

[4] 陈晓鹏，张卫东，王东.微创时代肝胆外科的现状与思考[J]. 胆胰外科杂志，2011，23（4）：269-271.

[5] 谭家驹.微创外科手术与麻醉[M].北京：科学技术文献出版社，2003.

[6] 郑民华.微创外科的进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：16-17.

（收稿日期：2017-09-13）

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