发展中国家建立农村医疗保障制度的经验及其启示

摘　要：为了建立和完善农村医疗保障制度，通过分析部分发展中国家建立不同形式的农村医疗保障制度的做法和经验，得到促进我国农村医疗保障制度建设的若干结论和启示：强化政府的重视和支持、建立多层次多种形式的医疗保障制度、完善支付制度的内在激励机制、适度引入市场竞争机制、逐步建立城乡一体的医疗保障制度等。

关键词：农村医疗保障制度；农村新型合作医疗；医疗保险

中图分类号：17323.89　文献标识码：A　文章编号：1000－2731(2007)02－0069－04

建立和完善农村医疗保障制度、解决农民看病难的问题，不仅仅是尊重农民最基本的生存权的问题，更是建设公平公正的和谐社会、建设社会主义新农村的重要内容。20世纪90年代初，为改善日趋薄弱的农村卫生服务体系，国家出台了一些医疗卫生政策，如推行新型合作医疗制度、开展农村初级卫生保健、实施农村“三项建设”和乡村卫生组织一体化管理等。但是，这些政策在实施过程中遇到了诸多困难和问题，广大农民的基本医疗保障问题至今未能解决。研究、总结国外农村医疗保障制度，尤其是发展中国家农村医疗保障制度建设过程中的经验与教训，对建立和完善我国农村医疗保障制度具有重要参考价值。

一、部分发展中国家建立农村医疗保障制度的做法和经验

从世界范围看，大多数发展中国家未能很好地解决农村人口的医疗保障问题，只有少数一些国家通过不同的形式，不同程度地解决了这一问题。

(一)墨西哥的农村医疗保险制度

墨西哥医疗保险制度的特点是各级政府参与，医疗保险组织开办医院，医疗保险的覆盖人数约占总人口的65％，在城市达90％以上。涉及农村人口的医疗保障，除了针对企业工人和农业工人的“全国职工社会保险协会”以外，还有专门为城市和偏僻地区的穷人设立的免费医疗救济^[1]。

全国职工社会保险协会的保险基金来自雇主和雇员交纳的资金和政府的少量补贴。医疗保险基金主要用于医疗保险机构的管理费用、所属医疗机构的建设和设备更新、所属医疗机构医务人员的工资及投保者的医药费用。而农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人才和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府负担。

在医疗服务的提供方面，农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供，全国各级社会保险协会下设医疗机构1500多所，为参加保险协会的农业工人及其家属提供免费医疗。贫困农民则到由政府开办的医院就医，也可到政府与协会签订合同的诊所和医院医治。

(二)巴西的全民医疗保险制度

巴西实行城乡居民全民医疗保险，全国公民不论贫富都享有医疗保障的权力，医疗保险覆盖面广，待遇水平较高，处于发展中国家的前列。

巴西的医疗保险事业由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。巴西农民医疗保险费用是以税收附加的形式交纳保险金，再加国家财政适当补贴。企业雇员的医疗保险费由本人交纳工资的8.5％～10％，雇主交纳相当于雇员工资的17.5％。国家税收和财政补助约占保险基金总数的22％。

除了实行全民统一的医疗健康制度外，巴西政府于1994年还专门设立了一种针对农村家庭和社区的初级卫生保健制度——“家庭健康计划”，计划所需资金来自联邦和各州的专项资金支持。“家庭健康计划”实施后，巴西农民在医疗服务方面的可及性明显提高，几乎达到90％以上^[2]。

巴西农村医疗保健计划的特点是：(1)政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划。(2)在制度设计上，注重对医疗服务者的激励。巴西联邦政府为确保上述计划的顺利实施，在设立专项经费为从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时，还按服务量进行奖励。联邦政府确保农村医务工作者可获得不低于城市同类人员2倍的工资，这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性。

(三)泰国农村的医疗保障制度——“30株计划”

泰国“30株计划”是针对农民及流动人口所推行的一项全民医疗服务计划。它由中央政府按照一定标准(2002年为人均1202株)将资金预拨到省，省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医疗等几个部分分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的农民到定点医疗机构就诊无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费(约6元人民币，对收入低于280铢的农民可予免缴)，就可得到预防保健、门诊和住院服务、不多于2次的分娩、正常住院食宿、口腔疾病治疗等医疗服务^[3]。

泰国“30铢计划”是依据2002年泰国颁布的《国民健康保险法》来实施的，在计划的管理上成立了以卫生部长为首的国家卫生委员会来制定相关政策，同时，建立国家健康保险办公室负责卫生经费的分配预算和使用监管；而且在省一级成立地方卫生委员会，作为医疗服务购买方与医疗机构签订合同，为该计划的参与人购买医疗服务。

在筹资机制上，政府出资为主(一般人均不少于1202铢)是该计划的主要运行基金。

(四)印度农村的非正式医疗保障机制

长期以来，由于收入低下、医疗资源城乡间分配失衡等原因，印度农村的医疗保障很不理想。近年来，为保障广大农村人口的健康安全，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来，积极介入农村医保，牵头帮助农民投保医疗，在解决农民的大病医治方面发挥了重要作用。这种“非正式医疗保障机制”主要有以下几种形式：(1)农产品加工企业组织其合同农户向保险公司集体投保。(2)一些非正规经济产业工会或联合会设立的健康福利项目。会员在满足规定的基金交纳年限或金额后，有权享受医疗、养老、伤残、生育等补助。(3)工会等非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保^[4]。

实践表明，以往大型保险公司不接纳农户的一个重要原因，是农户居住分散，获得收入的时间和金额都极不确定，而且投保数额较小，导致公司成本提高。而由行业组织出面，带领农民集体投保，可有效避免上述风险，降低保险公司的交易成本，确保农户能获得正规的医保服务，有利于农民这个弱势群体的健康安全和行会凝聚力的增强。

(五)塞内加尔农村的“微型医疗保险”制度

非洲的塞内加尔一些社区建立了称为“微型保险”的乡村医疗保障组织，并以该组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，这样既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小难以分担风险的缺陷。这种医疗保障方式受到国际劳工组织的高度评价并广泛推荐^[5]。

二、结论与启示

发展中国家农村医疗保障建设的丰富经验，对于制定现阶段我国推行农村新型合作医疗、完善农村医疗保障制度，促进社会主义新农村建设，提供了极其重要的借鉴与启示。

(一)政府的重视和支持是建立农村医疗保障制度的重要保证

墨西哥、巴西、泰国农村医疗保障制度的一个共同特点是政府参与，既参与管理，又给予一定的财政补贴，尤其是泰国，政府投入成为农村医疗保险基金的主要来源。而在巴西，在实行全民统一的医疗保险制度的同时，还针对农村专门设立“家庭健康计划”，并由联邦和州政府统一实施与监管，足见政府对农村医疗保障问题的重视。医疗保障是一种准公共产品，具有一定的公益性，这就要求政府给予适当的投入和支持。政府的参与是上述国家农村医疗保障制度得以正常运行的重要保证。

在“国际社会保障协会第28届全球大会”上，国际劳工局(ILO)提出，在农村地区开展社会保障，中央政府和地方政府应发挥重要作用，要制定政策、成立有关管理部门、监督和采取长期措施来向农村人口扩展社会保护。

目前我国农村医疗保障制度建设非常薄弱的一个重要原因，就是缺乏政府的支持尤其是财政资金的支持。因此，强化政府的支持，对于我国农村的医疗保障制度，特别是目前正在逐步实施的新型合作医疗制度具有不可替代的作用。

借鉴墨西哥、巴西、泰国等国的经验，我国政府对农村医疗保障制度建设的支持应主要体现在三个方面：

一是法律保障。纵观各国的医疗保障制度，其建立和发展大多有法律作为保障。我国农村医疗保障制度的建构和顺利发展，同样必须得到相关法律法规的保障，不能仅停留在卫生管理部门的条文和规定上。

二是资金支持。许多研究证明，影响农村居民就医的主要因素是其支付能力的不足，它不但影响农民寻求卫生服务的主动性，而且也影响医疗供给的存在状态和方式。从目前情况来看，随着经济发展，农民对于小病医疗的支付能力已日益提高，但是对于大病医疗，农民的支付能力仍明显不足。农村新型合作医疗通过筹资比例、风险共济等手段可以在一定程度上解决这一问题，但政府的投入和补贴对于解决农民支付能力不足的问题更为重要。

三是管理监督。对合作医疗具体承办单位和医疗单位进行严格管理，特别是加强对基金筹集和支付情况的监督审查。

(二)组织机构建设是农村医疗保障制度的保证

农村医疗保障是涉及千家万户的重大问题，政府除了从法律、资金、监管等方面给予支持外，许多国家还成立专门的组织机构负责农村医疗保障制度的实施。如墨西哥的全国职工社会保险协会、泰国的国家卫生委员会及其国家健康保险办公室等。随着我国新型农村合作医疗制度的推广普及，建立相应的政府部门或机构，专门负责国家有关农村合作医疗政策的实施、资金的运用、监管、协调等工作，已迫在眉睫。

(三)建立多层次、多种形式的医疗保障制度

巴西、墨西哥、泰国、印度、塞内加尔等国通过不同机制在不同程度上解决了农村人口的医疗保障问题的经验表明，农村医疗保障制度可以是多种形式和多层次的，并非只有一种模式。

借鉴这些国家的经验，基于我国农村新型合作医疗的保障水平过低的现实，应建立多层次的医疗保障体系：第一层次是基本医疗保障。通过一种正式的医疗保障制度安排，保证广大农民能享有基本医疗权益；第二层次是补充医疗保障。可以以新型合作医疗为核心，鼓励农民通过多种方式解决医疗保障问题，如通过农村专业合作组织、专业协会等为会员集体投保，为农民看病提供基本保障外的补充；第三层次是建立农村医疗救助制度，为农民大病医疗和农村贫困人口的医疗提供保障。

建立农村贫困人口的医疗救助制度，对维持社会公平、促进社会稳定具有重要的作用，也是发达国家的普遍做法和一些发展中国家的做法。目前我国的农村新型合作医疗体系能够给参加者一定程度能医疗保障，而无力参加合作医疗的贫困农民则无法得到任何保障。因此，建立贫困农民医疗救助制度是政府必不可少的一项工作。医疗救助的方式有很多，根据我国当前农村的情况，主要可采取减免贫困农民医疗费和合作医疗缴费、给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿等形式。

(四)建立支付制度的内在激励机制是农村医疗保障制度可持续发展的关键

医疗支付制度决定了医疗服务的消费者和供应者可能受到的激励程度的大小。构建一种既能使农民获得合理的医疗服务而又能遏制医疗费用的过度上涨的支付机制一直是一个难题。上述国家的农村医保制度都十分重视解决支付制度的激励问题，尤其是对医疗服务方的激励。具体包括两方面，一是强化对医疗服务方的激励，如巴西在针对农民的保健计划中，为鼓励医疗服务者到农村工作，政府除给予专项资金保证其正常开业外，不定期给予他们不低于城市同类人员两倍的工资。二是通过医疗费用的偿付方式来影响医疗服务的数量和质量，即利用共付制、按人头付费制或按病种付费制等方式来抑制医疗服务过程中的道德风险及引致需求，从而尽可能地发挥医疗服务资源的效率。

我国新型农村合作医疗制度的医疗服务的支付方式是按“服务项目付费制”下的共付制。这种支付制度可能导致占农民中大多数的穷人因为高昂的共付额即使加入了新型农村合作医疗，也承担不起巨额的共付部分医疗费用，在农民中占极少数的富人却可能因为较强的医疗服务有效需求而在医生的诱导下享受到过度的医疗服务，结果可能是由于收入的挤出效应造成穷人补贴富人，最终导致农民参加合作医疗的积极性不高，参与率下降。因此，能否解决好新型农村合作医疗制度的费用偿付机制的内在激励性问题，将是决定农村医疗保障制度能否可持续发展的关键。

(五)适度引入市场竞争机制

综观世界各国成功的医疗保障制度，一般都是政府和市场相融合的制度。完全由政府包办代替的医疗保障制度是没有竞争、缺乏效率且耗资巨大的，在资源稀缺的条件下，不可能长期维持下去。因此，在强化政府责任、加强政府监管和加大政府投入的同时，必须引入市场竞争机制。政府主办的合作医疗和政府补贴下的农村商业医疗保险形成竞争格局，由农民自由选择。

(六)逐步建立城乡一体的医疗保障制度

医疗保障制度既是一种准公共产品，又具有社会福利的属性。高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，农民同样应该享受，而不管他们的生活状况或经济地位如何。墨西哥和巴西的医疗保险制度并无城乡差别，农民和城市居民参加同一个保险组织，并且都是上世纪中叶在经济发展水平比较低的情况下逐步建立和完善起来的。

长期以来，依赖于企业和国家巨大的医疗卫生投入，我国大多数城市居民都能以自己较小的投入

获取高水平的医疗保障。而对于农村居民的医疗问题，除了政策上的扶持以及一些公共卫生干预项目以外，国家未给予任何大的资金投入。由此造成了城乡之间的卫生服务水平以及居民保障水平的巨大差别。目前约占中国总人口15％的城市人口享受2/3的卫生保障服务，而约占85％的农村人口却只能享受不到1/3的医疗卫生保障服务。在卫生费用负担的公平性方面，我国排在世界卫生组织191个成员中的第188位^[6]。新的世纪，无论是从促进农村经济社会发展的角度考虑，还是从构建和谐社会、统筹城乡发展以及全面建设小康社会的角度考虑，都应当把改变城乡医疗资源分配严重不公、建立城乡一体化的、无差异的医疗保障制度作为其中的一项重要内容。从制度设计上，应通过农村新型合作医疗制度的不断完善和巩固，待条件成熟时，逐步将农民纳入全国居民医疗保障体系中，并最终实现城乡一体化的医疗保障制度。

参考文献：

[1]杨惠芳，陈才庚．墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立农村新型合作医疗制度的几点启示[J]．拉丁美洲研究，2004，(5)：50－53．

[2]代志明，何洋．国外农村医疗保障制度的解读与借鉴[J]．经济纵横，2005，(2)：62－65．

[3]夏宗明．发展中国家医疗保障制度简述[J]．国外医学(卫生经济分册)，1997，(4)：41－43．

[4]Patrick Krause．Non－profit insurance schemes for the unor－ganized sectorinIndia[P]Socialpolicyinstitute，workingpapers,22．

[5]Johannes Jutting．The impact of health insurance on the ac－cess of health care and financial protection in the rural are－as of developing countries The example of Senegal[J]．center for development research，Dec，2001．

[6]SIDELV．中国的新教训：农村医疗中的平等与经济学[J]美国公共健康杂志，1993，(83)：l665－1666．

[责任编辑　卫　玲]

基金项目：教育部留学回国人员科研启动基金项目“农村社会保障制度的国际比较研究”(112005703)

作者简介：张建平(1964—)，男，陕西洛川人，西北农林科技大学副教授，博士，从事农村政策与农业企业管理研究。

推荐访问:发展中国家 保障制度 启示 建立 农村医疗